Imię i nazwisko / First name and surname*

Nazwa instytucji, firmy / Name of the institution, company*

Adres e-mail*

Numer telefonu / Phone number

Informacje dodatkowe / Additional information
Wystąpienie na konferencji / Conference presentationPosterDieta wegetariańska / Vegetarian dietFaktura / Invoice

Dane do faktury (opcjonalne) / Invoice details (optional)
NIP, nazwa instytucji, adres, kod pocztowy, miasto

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem konferencji i akceptuję jego treść. / I declare that I have read and accept the Regulations of the conference.*